Την τελική του έκθεση για τις αιτίες που οδήγησαν στην απώλεια πολεμικού πλοίου HMNZS Manawanui, το οποίο προσάραξε και στη συνέχεια βυθίστηκε στα ανοικτά των ακτών της Σαμόα τον Οκτώβριο του 2024 δημοσίευσε το Βασιλικό Ναυτικό της Νέας Ζηλανδίας. Το πλοίο, που μετέφερε 75 άτομα, προσάραξε σε ύφαλο κατά τη διεξαγωγή υδρογραφικής έρευνας στις 5 Οκτωβρίου 2024 και βυθίστηκε την επόμενη μέρα.
Το Δικαστήριο, υπό την προεδρία της Commodore Melissa Ross, εντόπισε άμεσες αιτίες, συμπεριλαμβανομένης της διατήρησης της πορείας του πλοίου προς την ξηρά και της σύγχυσης σχετικά με τον αυτόματο πιλότο. Ουσιαστικά, το πλήρωμα προσπάθησε να προσαρμόσει την πορεία του χρησιμοποιώντας τα χειριστήρια του αζιμουθίου thruster ενώ αυτό έπλεε σε λειτουργία αυτόματου πιλότου, καθιστώντας τις ενέργειές του αναποτελεσματικές.
Σύμφωνα με την έκθεση, η κατάσταση επιδεινώθηκε από μια λανθασμένη εκτίμηση της της λειτουργίας του thruster και τη συνακόλουθη μη τήρηση των διαδικασιών έκτακτης ανάγκης, οι οποίες θα έπρεπε να περιλαμβάνουν τη μετάβαση από την αυτόματη στην χειροκίνητη πηδαλιουχία.
«Το δικαστήριο διαπίστωσε ελλείψεις στην εκπαίδευση και τα προσόντα του βασικού πληρώματος του πλοίου που εμπλέκεται στο συμβάν, οι κίνδυνοι που σχετίζονται με το έργο της επιθεώρησης δεν εντοπίστηκαν επαρκώς, δεν συζητήθηκαν και μετριάστηκαν και δεν υπήρχαν οδηγίες ή διαδικασίες», ανέφερε η έκθεση.
Συγκεκριμένα, η έρευνα αποκάλυψε ότι ο Διοικητής του πλοίου δεν ήταν εγκεκριμένος για το πλοίο, μια απαίτηση που καθορίζεται στο Εγχειρίδιο Πλοήγησης της Νέας Ζηλανδίας.
Ο αρχηγός του Πολεμικού Ναυτικού, Υποναύαρχος Γκάριν Γκόλντινγκ, αναγνώρισε τα ευρήματα, υπογραμμίζοντας ένα ανησυχητικό χάσμα μεταξύ της δουλειάς όπως φανταζόταν και της δουλειάς που έγινε.
Το Πολεμικό Ναυτικό έχει ήδη εφαρμόσει αρκετά διορθωτικά μέτρα, συμπεριλαμβανομένων αναθεωρήσεων των διαδικασιών διαχείρισης κινδύνου και των πρωτοκόλλων εκπαίδευσης.
«Ενημερώσαμε τις διαδικασίες διαχείρισης κρίσιμων συμβάντων, κάναμε αλλαγές σε ορισμένα από τα εργαλεία μας που βοηθούν στην αντιμετώπιση του κινδύνου και δημιουργήσαμε μια ομάδα έργου ειδικά για να διασφαλίσουμε την ποιότητα και τη συνέπεια των σχεδίων και των διαδικασιών μας», δήλωσε ο Αντιναύαρχος Golding.
Η έρευνα εντόπισε δώδεκα παράγοντες που συμβάλλουν σε αυτό, συμπεριλαμβανομένων των ελλείψεων εκπαίδευσης και εμπειρίας, ανεπαρκούς στρατιωτικού υδρογραφικού σχεδιασμού, διαδικαστικών ζητημάτων, ελλείψεων εποπτείας και ηγεσίας.
Προσβλέποντας στο μέλλον, το Πολεμικό Ναυτικό ανακοίνωσε σχέδια για ένα ολοκληρωμένο πρόγραμμα μετασχηματισμού για την αντιμετώπιση συστημικών ζητημάτων, συμπεριλαμβανομένης της έλλειψης τυποποίησης σε όλο τον στόλο.
“Βασικά πρέπει να κάνουμε τα πράγματα διαφορετικά. Πρέπει να προσαρμοστούμε στις νέες τεχνολογίες, να αλλάξουμε τον τρόπο με τον οποίο προσεγγίζουμε αυτό που κάνουμε και να βρούμε νέους τρόπους για να συνεχίσουμε να προσφέρουμε αυτό που αναμένεται από εμάς”, εξήγησε ο Αντιναύαρχος Golding.
Στην έκθεση σκιαγραφήθηκαν εννέα συστάσεις, με επίκεντρο τη διαχείριση κινδύνου, τις διαδικαστικές βελτιώσεις, τη δημιουργία δυνάμεων, τα πρότυπα αξιοπλοΐας, τα πρωτόκολλα εκπαίδευσης και τις υδρογραφικές δυνατότητες.
Το περιστατικό αποτελεί μια από τις πιο σημαντικές απώλειες στην πρόσφατη ιστορία του Βασιλικού Ναυτικού της Νέας Ζηλανδίας, προκαλώντας μια ενδελεχή εξέταση των επιχειρησιακών διαδικασιών και των προτύπων εκπαίδευσης σε όλο τον στόλο.